– świadczenia finansowane z NFZ

Na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 poz. 2561, z późn. zm.) do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, czyli tzw. „ubezpieczeni”, osoby nieubezpieczone (posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej), które spełniają kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej, dzieci i młodzież – do ukończenia 18. roku życia oraz kobiety w okresie ciąży i połogu – do 42. dnia po porodzie.

Celem świadczeń opieki zdrowotnej jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z dnia 25 czerwca 2009 wprowadziła pojęcie tzw. „świadczeń gwarantowanych”, tj. świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w całości lub współfinansowanych ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Są to świadczenia z zakresu: podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, leczenia stomatologicznego, lecznictwa uzdrowiskowego, zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze, ratownictwa medycznego, opieki paliatywnej i hospicyjnej, świadczeń wysokospecjalistycznych oraz programów zdrowotnych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2021, poz. 540, z późn. zm.) wprowadza do katalogu świadczeń  gwarantowanych lekarza POZ poradę lekarską udzielaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Analogiczny zapis dotyczy wizyty realizowanej przez pielęgniarkę lub położną oraz porady lekarskiej udzielanej w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Osobom z niepełnosprawnościami przysługują świadczenia w takim samym zakresie, jak wszystkim ubezpieczonym. Wyjątek stanowią: znieczulenie ogólne przy wykonywaniu dentystycznych świadczeń gwarantowanych oraz stosowanie kompozytowych materiałów światłoutwardzalnych do wypełnień, które przysługują, jeśli wynika to ze wskazań medycznych, dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym do 16 roku życia oraz osobom ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, Dz. U. z 2021 poz. 2148, z późn. zm.).

Ponadto, na podstawie ustawy z dnia 9 maja 2018 o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (Dz.U. 2018, poz. 932), począwszy od 1 lipca 2018 osoby te mają prawo do:

• wyrobów medycznych do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych określonego w odpowiednich przepisach, według wskazań medycznych bez uwzględnienia okresów użytkowania;
• korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach;
• refundowanych świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej w ilości dostosowanej do potrzeb zdrowotnych;
• dostępu do ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych finansowanych ze środków publicznych bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
  

Świadczenia, które na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przysługują, to:

• orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie pacjenta, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej, orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego oraz dodatku lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka;
• świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.
  Kwalifikacji danego świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, biorąc pod uwagę kryteria określone w ustawie.

Świadczenia opieki zdrowotnej przysługujące na mocy ustawy udzielane są w zakładach opieki zdrowotnej (przychodniach, gabinetach, szpitalach itp.), które mają podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Powinny one być oznaczone logo NFZ.

Ubezpieczony ma prawo do wyboru i zmiany (2 razy w roku bezpłatnie) lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego, a także do wyboru lekarza dentysty oraz świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zgodnie z § 11 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 poz. 1194) świadczeniodawca jest obowiązany do podania do wiadomości świadczeniobiorców w miejscu udzielania świadczeń informacji o godzinach i miejscach udzielania świadczeń w poszczególnych zakresach, a także informacji na temat posiadanych udogodnień dla osób niepełnosprawnych.

Zgodnie z § 13 ust.1 tego załącznika, świadczeniodawca zapewnia rejestrację świadczeniobiorców na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym przy wykorzystaniu telefonu lub innych środków komunikacji elektronicznej.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna jest świadczona na podstawie skierowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Mamy prawo wybrać specjalistę spośród wszystkich, którzy mają podpisaną umowę z NFZ.

Skierowanie nie jest wymagane do: ginekologa i położnika, dentysty, wenerologa, onkologa, psychiatry.

Skierowanie nie jest również wymagane od osób: chorych na gruźlicę, zakażonych wirusem HIV, inwalidów wojennych, kombatantów i osób represjonowanych oraz cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych, od osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych – w zakresie lecznictwa odwykowego, od uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa, od osób do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, a także (od 1 lipca 2018) od osób o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, świadczeniobiorca ma prawo – na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera – do leczenia szpitalnego w wybranym przez siebie szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca ma też prawo do rehabilitacji leczniczej u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

———————————————————————————————————————–

Szczegółowy katalog uprawnień osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, korzystających z prywatnego sektora usług medycznych oraz osób innych niż ubezpieczeni zawiera ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 poz. 1545, z późn. zm.) Na stronie internetowej Rzecznika https://www.gov.pl/web/rpp można się m.in. zapoznać z katalogiem praw pacjenta zawartym w w/w ustawie.

Począwszy od 1 stycznia 2012, na mocy nowelizacji z 28 kwietnia 2011 (Dz.U. z 2011 Nr 113, poz. 660), ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta reguluje ponadto zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku „zdarzeń medycznych”, t.j. zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta, będących następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:

• diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,
• leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
• zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2013 r. (Dz. U. z 2013, poz. 750) określa szczegółowy zakres i warunki ustalania wysokości tego świadczenia oraz jego wysokość w odniesieniu do jednego pacjenta w przypadku poszczególnych rodzajów zdarzeń medycznych.

W celu rozpatrywania wniosków w tych sprawach utworzone zostały wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

———————————————————————————————————————–

Pacjent posiadający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma także prawo do refundowanych leków, środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych wydawanych na podstawie recepty.

Receptę na leki refundowane może wystawić każdy lekarz, lekarz dentysta, felczer będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarz, lekarz dentysta posiadający uprawnienia do wykonywania zawodu, z którym NFZ zawarł umowę upoważniającą do wystawienia recept refundowanych.

Refundacji podlegają leki, środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, określone w Obwieszczeniach publikowanych co 2 miesiące przez Ministra Zdrowia, na podstawie art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 poz. 826, z późn. zm.).

Leki refundowane ujęte w Obwieszczeniu mają wyznaczone odpowiednie stopnie odpłatności:

• leki wydawane bezpłatne – do limitu finansowania,
• leki wydawane za odpłatnością ryczałtową,
• leki wydawane za odpłatnością 30% limitu finansowania,
• leki wydawane za odpłatnością 50% limitu finansowania.

Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa niż limit finansowania (cena leku, do której obowiązuje określona w wykazie odpłatność), pacjent poniesie koszt powiększony o różnicę pomiędzy detaliczną ceną leku a limitem finansowania.

Lekarz wypisujący lek refundowany umieszcza na recepcie nazwę własną lub międzynarodową leku, postać w jakiej ma zostać wydany, dawkę, ilość leku, sposób dawkowania oraz odpłatność.

Odpłatność może zależeć od schorzenia, na jakie cierpi pacjent (może być niższa w przypadku niektórych tzw. „chorób przewlekłych”).

Termin realizacji recepty nie może przekroczyć:
1) 30 dni od daty jej wystawienia albo naniesionej na recepcie daty realizacji „od dnia”, a w przypadku recepty w postaci elektronicznej – 365 dni;
2) 7 dni od daty jej wystawienia albo naniesionej na recepcie daty realizacji „od dnia” dla recepty na antybiotyki;
3) 120 dni od daty jej wystawienia na:
a) produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzane z zagranicy,
b) produkty immunologiczne wytwarzane indywidualnie dla pacjenta;
4) 30 dni od daty jej wystawienia dla recepty na środki odurzające, substancje psychotropowe, preparaty zawierające te środki lub substancje oraz prekursory kategorii 1.

(Podstawa prawna: ustawa z dnia 6 września 2001 Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2022 poz. 2301, z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie recept (Dz. U. z 2023 poz. 487, z późn. zm.))

Farmaceuta ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia innego leku niż przepisany na recepcie (leku o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i o tym samym wskazaniu terapeutycznym), którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy lekarz dokonał na recepcie adnotacji: „nie zamieniać”.